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大阪 堺筋本町のコンサル

大阪の堺筋本町に本社を構えるテレワークのコンサルタント部4人が運営するブログです。自らに毎週(月水金)と画像を添付するという条件を課しました!

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ポカミスの要因 

曽田です。

テーマはISO関連で、ポカミスについて書きます。


「ポカミス」が引き起こした問題になった事例として

・株の売り注文の単価と数の取り違いによる400億円の損害

・患者の取り間違いによる不要な手術の実施

・注射薬間違いによる病状の重症化

などなどがあります。

すべて、ちょっとした確認を怠った為に引き起こされています。

なぜ人はポカミスを起こすのか?!


これは、とても身近なテーマであり、かつ、壮大なテーマです。

なぜなら、ポカミスはよく発生し、それが原因で重大事故が起きるのですが
何故か無くならないからです。


その禁断のポカミス問題に触れたいと思います。


ポカミスの直接要因には、大きく3つあるといわれています。

それは、「心・技・体」です。

心技体


の問題

 精神状態(イライラ、クヨクヨ、ストレス・・)
 意識・関心
 責任感
 達成意欲
 満足感

の問題

 知識
 技量


の問題

 体力
 体調


上記の心技体が乱れると、ポカミスが発生します。



例えば、



急がされてやったので、あせってミスをした

嫌々やっていたら、見落とした

その部品の形状をよく知らなかったので、上下を間違えた

前日飲み過ぎて目がかすみ、読み間違った


など、見落とした、読み間違ったミスの原因には、

心技体の乱れがまず考えられます。



そして、その心技体の乱れが発生した原因は

 騒音
 明るさ
 臭い
 温度
 湿度
 埃

といった「作業環境」の不備の問題。


 手順(決まりごと)がない
 手順が不完全
 手順が守れない
 手順を知らない(教えていない、忘れた)
 手順を守ったつもり、守らない

などの「手順」の整備と周知、徹底の問題。

仕事(作業)や生活に対するモチベーション、意識、取り組み姿勢といった「考え方」の問題。

の3つが考えられます。


つまり、ポカミスが発生した原因を考えると

転記ミス

↓ なぜ

見間違い(=ポカミス)

↓ なぜ

集中力が落ちた(心技体の乱れ)

↓ なぜ

肝臓が病んでいる(心技体の乱れ)

↓ なぜ

酒の飲み過ぎ(生活の問題)

といった具合に、原因を掘り下げていくことができます。

こう考えると、

本人の生活態度が変わらないことにはポカミスはなくなりませんね。

品質の良い会社はの従業員は、生活態度も大概しっかりしているものです。
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素晴らしい意見ですね
[ 2010/11/05 14:14 ] [ 編集 ]
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